Appui aux situations complexes

> Appuyer les professionnels à l’organisation et à la coordination d’un parcours de santé complexe
> Accompagner la personne en situation complexe et son entourage 

Exemple d'une demande d'appui - Personne seule en situation de précarité 

Orienteur

Le médecin traitant de Mme W.

Situation

Madame W, 76 ans, vit seule, sans famille, en situation de précarité. Des passages réguliers sont effectués à son domicile par son médecin traitant et des IDEL car Mme W. est diabétique. Mme W. est de plus en plus fatiguée et a du mal à assumer le quotidien (ménage, courses, repas, …). Mme W. a été hospitalisée à plusieurs reprises suite à des chutes.

Motif de la demande

Mettre en place des aides à domicile.

Actions menées par le DAC 32 : 

  • Évaluation multidimensionnelle à domicile ;
  • Définition des besoins en aide humaine avec Mme W. et travail sur l’acceptation des aides ;
  • Articulation avec le travailleur social de l’APA et le service d’aide à domicile ;
  • Mise en place des aides à domicile ;
  • Suivi de l’adhésion de Mme.

Exemple d'une demande d'appui - Personne âgée isolée 

Orienteur

Établissement de santé

Situation

M. K. de 92 ans, vit seul à son domicile. Il est très isolé socialement et géographiquement. Atteint d’une démence non étiquetée, il a subi de multiples hospitalisations suite à des chutes et des déambulations. M. K. met en échec les interventions des professionnels. Une mesure de protection a été demandée à la suite d’un signalement fait par l’assistant social de secteur. Dans l’attente, M. K. a été réhospitalisé. 

Motif de la demande

Assurer le maintien à domicile de M. K.

Actions menées par le DAC 32 :

  • Prise de contact avec les professionnels ;
  • Visite à domicile pour une évaluation globale des besoins ;
  • Accompagnement à l’acceptation des aides et des soins ;
  • Révision du plan d’aide et de soins : aide à domicile, intervention du SSIAD, accueil de jour ;
  • Mise en place d’un suivi médical spécialisé ;
  • Accompagnement de Mr K. à l’acceptation d’une demande de mise sous protection ;
  • Accompagnement pour orientation en hébergement permanent. 

Exemple d'une demande d'appui - Personne seule en situation de handicap

Orienteur

Le médecin traitant de Mme N.

Situation

Mme N. a 46 ans. Elle vit seule à domicile, en rupture avec son fils. Elle ne travaille pas et perçoit l’allocation adulte handicapé. Elle subit une perte d’autonomie importante et a du mal à se déplacer. Elle consomme beaucoup d’alcool et peut avoir un comportement agressif, ce qui a amené le service d’aide à domicile à ne plus intervenir.

Motif de la demande

Chutes, troubles à l’ordre public, risques d’abus financiers.

Actions menées par le DAC 32

  • Recherche des professionnels intervenants / connaissant Mme N. dans tous les aspects (médicaux et sociaux) ;
  • Mise en liaison de tous les professionnels ;
  • Évaluation à domicile et définition de priorités avec Madame :
  • Reprise du suivi par le Centre Médico-psychologique
  • Reprise du passage des aides à domicile
  • Suivi et accompagnement réguliers pour s’assurer de l’adhésion de Mme N.

Exemple d'une demande d'appui - Personne en soins palliatifs

Orienteur

Le médecin traitant de Mme Q .

Situation

Madame Q., âgée de 72 ans est atteinte d’une néoplasie pancréatique avec atteinte péritonéale. L’hôpital a acté l’arrêt de traitements. La personne est rentrée à domicile et vit avec son fils. Pas de symptômes d’inconfort mais le pronostic est négatif et la situation pourrait évoluer rapidement. Son médecin traitant souhaiterait être épaulé quand la situation se dégradera.

Motif de la demande

Anticipation sur le plan médical et social

Actions menées par le DAC 32

  • Prise de contact à l’hôpital, le médecin traitant, l’IDEL et la famille ;
  • Visite à domicile pour une évaluation globale ;
  • Mise en place de soins de support, d’un plan d’aide à domicile (FNASS), et des directives anticipées ;